Зорчигчийн эрүүл мэндийн мэдүүлэг

Passenger Health Declaration Form

Эрүүл мэндийн яам

Зорчигч та холбогдох хууль тогтоомж, журмын дагуу өөрийн болон бусдын эрүүл мэндийн төлөө энэхүү Гарах/Орох эрүүл мэндийн мэдүүлгийн маягтыг үнэн зөв бөглөнө үү. Зорчигчийн эрүүл мэндийн мэдүүлгийг мэдүүлэхээс татгалзсан, үнэн зөв мэдүүлээгүй, эсхүл төрийн албан хаагчийн тавьсан хууль ёсны шаардлагыг биелүүлээгүй, биелүүлэхгүй байхыг бусдад уриалсан бол Зөрчлийн хуулийн 6.23, 15.2 дугаар зүйлд заасан хариуцлага ноогдуулна.

Dear Passengers, according to relevant laws and regulations, for your health and that of others, please fill out this Exit/Entry Health Declaration Form truthfully. If a passenger refuses to report the health declaration, fails to do so accurately, or fails to comply with the legal requirements set by a civil servant, or calls on others not to comply, the passenger shall be liable under Articles 6.23 and 15.2 of the Law on Violations.

Хувийн мэдээлэл / Personal Information
Тээврийн хэрэгслийн мэдээлэл / Transportation information
Холбоо барих мэдээлэл / Contact information

Та сүүлийн 21 хоногт гадаад улс орноор зорчсон уу? (Have you traveled to a foreign country within the past 21 days?)

Танд дараах шинж тэмдэг илэрч байвал ТИЙМ, ҮГҮЙ тэмдэглэх (if you have following symptoms please mark YES/NO)

№ Илэрсэн шинж тэмдэг (Symptom) Тийм
Yes		 Үгүй
No
1 Халуурах (Fever)
2 Хоолой өвдөх (Sore throat)
3 Ханиалгах (Coughing)
4 Биеэр тууралт гарах (Rash)
5 Нүд нуухдаж өвдөх (Red watery eyes)
6 Хамраас нус гоожих (Running nose)
7 Бусад / Other
№ Илэрсэн шинж тэмдэг (Symptom) Тийм
Yes		 Үгүй
No
1 Халуурах (Fever)2
2 Хоолой өвдөх (Sore throat)2
3 Ханиалгах (Coughing)2
4 Биеэр тууралт гарах (Rash)2
5 Нүд нуухдаж өвдөх (Red watery eyes)2
6 Хамраас нус гоожих (Running nose)2
7 Бусад / Other
№ Илэрсэн шинж тэмдэг (Symptom) Тийм
Yes		 Үгүй
No
1 Халуурах (Fever)
2 Хоолой өвдөх (Sore throat)
3 Ханиалгах (Coughing)
4 Биеэр тууралт гарах (Rash)
5 Нүд нуухдаж өвдөх (Red watery eyes)
6 Хамраас нус гоожих (Running nose)
7 Бусад / Other
Шалгах асуулт / Verification: 5 + 2 = ?